| ・ | ハローワーク主治医意見書 | 1通 | ¥3,000 |
| ・ | 受給資格の決定（雇用保険法第13条）にかかる証明書 | 1通 | ¥2,000 |
| ・ | 受給期間の延長・解除（雇用保険法第20条第1項）にかかる証明書 | 1通 | ¥2,000 |
| ・ | 受給期間延長解除の判定のための診断書 | 1通 | ¥3,000 |
| ・ | 復職診断書(企業指定書式) | 1部 | ¥5,000〜 |
| ・ | 就労支援事業所提出用 医師意見書 | 1通 | ¥3,000〜 |
| ・ | 自立支援医療（精神通院）診断書 | 1通 | ¥3,000 |
| ・ | 自立支援医療（精神通院）・精神障害者保健福祉手帳 同時申請診断書 | 1通 | ¥5,000 |
| ・ | 精神障害者保健福祉手帳診断書 | 1通 | ¥3,000 |
| ・ | 児童扶養手当認定診断書 | 1通 | ¥3,000 |
| ・ | 特別児童扶養手当認定診断書 | 1通 | ¥5,000 |
| ・ | 障害児福祉手当認定診断書 | 1通 | ¥5,000 |
| ・ | 特別障害者手当認定診断書 | 1通 | ¥5,000 |
| ・ | 受診状況等証明書 | 1通 | ¥3,000 |
| ・ | 初診日に関する第三者からの申立書（第三者証明） | 1通 | ¥2,000 |
| ・ | 障害年金診断書（初回）【当院初回・等級変更】 | 1通 | ¥10,000 |
| ・ | 障害年金診断書（更新）【当院2回目以降】 | 1通 | ¥7,000 |
| ・ | 成年後見用診断書 | 1通 | ¥5,000 |
| ・ | 療育手帳医学判定意見書 | 1通 | ¥3,000 |
| ・ | 高齢者施設等入所用診断書【診断名のみ】 | 1通 | ¥3,000 |
| ・ | 高齢者施設等入所用診断書 | 1通 | ¥5,000〜 |
| ・ | 遺族補償年金診断書 | 1通 | ¥5,000 |
| ・ | 生命保険診断書（各種様式） | 1部 | ¥5,000〜 |
| ・ | 生命保険会社提出証明書 | 1通 | ¥2,000〜 |
| ・ | 自動車免許診断書(公安委員会提出用) | 1通 | ¥3,000〜 |
| ・ | 身体状況調査票（高齢者世帯等福祉除雪サービス） | 1通 | ¥2,000 |
| ・ | 疾病にかかる証明書（移動支援サービス） | 1通 | ¥2,000 |
| ・ | 捜査関係事項証明書に関する回答 | 1部 | ¥5,000〜 |
| ・ | 個人番号カード顔写真証明書 | 1通 | ¥500 |
| ・ | おむつ使用証明書 | 1通 | ¥1,000 |
| ・ | 入院・通院証明書【入院期間・通院日のみ】 | 1通 | ¥2,000 |
| ・ | 入院・通院証明書 | 1部 | ¥3,000〜 |
| ・ | 病院書式診断書 | 1通 | ¥5,000 |
| ・ | 死亡診断書 | 1通 | ¥7,000 |
| ・ | 健康診断書 | 1通 | ¥5,000〜 |
| ・ | 学校提出用診断書 | 1通 | ¥3,000〜 |
| ・ | 保育所等入所にかかる診断書 | 1通 | ¥3,000 |
| ・ | B型肝炎給付金における医療照会書 | 1通 | ¥2,000 |
| ・ | 心理検査報告書【当院所定の御本人様用報告書以外に必要な場合】 | 1部 | 内容により価格決定 |
| ・ | 診療情報開示請求手数料（複写）※コピー代は別途 | 1回 | ¥2,000 |
| ・ | 診療情報開示請求手数料（閲覧のみ：1回1時間以内） | 1回 | ¥3,000 |
| ・ | 診療情報開示請求手数料（閲覧及び複写：1回1時間以内）※コピー代は別途 | 1回 | ¥4,000 |
| ・ | インフルエンザワクチン（65歳以上助成金対象外医療機関）※10月末～1月頃 | 1回 | 入荷時価格決定 |
| ・ | 肺炎球菌ワクチン（65歳以上助成金対象外医療機関） | 1回 | 入荷時価格決定 |
| ・ | 医療相談 | 1回 | ¥5,000 |
| ・ | 生命保険会社等面談 | 1回 | ¥5,000 |
| ・ | 領収証明書（入･外別／保険･保険外別）※一通で証明できる期間は1ヶ月 | 1枚 | ¥300 |
| ・ | 領収証明書（入･外別／保険･保険外別）※一通で証明できる期間は1年(1～12月) | 1枚 | ¥1,000 |
| ・ | 領収書再発行手数料 ※原則発行不可。やむを得ない場合のみ要相談 | 1枚 | ¥300 |
| ・ | 日用品レンタルAセット | 1日 | ¥100 |
| ・ | 日用品レンタルBセット | 1日 | ¥200 |
| ・ | 病衣貸出 | 1日 | ¥70 |
| ・ | ジュース・おやつ提供【認知症治療病棟のみ】 | 1日 | ¥150 |
| ・ | 食事代（ショート・ケア利用や見学時に昼食を希望される方） | 1食 | ¥350 |
| ・ | コピー（白黒 B5・A4・B4・A3） | 片面1枚 | ¥20 |
| ・ | レジ袋 30号 幅260mm×マチ130mm×縦480mm | 1枚 | ¥10 |
| ・ | 薬剤容器代（10g･20g･30g･50g） | 1個 | ¥10〜¥50 |
| ・ | 預り金管理料１（現金） | 1日 | ¥50 |
| ・ | 預り金管理料２（現金・預金通帳） | 1日 | ¥100 |
| ・ | 預り金管理料３（現金・預金通帳）※入院費用以外の支払代行含む | 1日 | ¥200 |
| ・ | 私物庫管理料（琴）※新規のお預りは致しません | 1面/月 | ¥1,500 |
| ・ | 私物庫管理料（収納ｹｰｽ） | 1ｹｰｽ/月 | ¥1,000 |
| ・ | 私物庫管理料（45ℓ） | 1袋/月 | ¥500 |
| ・ | 事務・作業代行手数料 ※預り金管理料1、2の方 | 1回 | ¥1,000 |
| ・ | 支払代行手数料（入院費用以外の臨時支払）※預り金管理料1、2の方 | 1回 | ¥1,000 |
| ・ | 支払・事務代行手数料（入院患者以外の臨時対応） | 1回 | ¥1,000 |
| ・ | エンジョイカップゼリー | 1個 | ¥105 |
| ・ | エンジョイ小さなコラーゲンゼリー | 1個 | ¥134 |
| ・ | アイソカルHCゼリー | 1個 | ¥101 |
| ・ | メイバランスぎゅっとミニ | 1個 | ¥120 |
| ・ | メイバランスソフトゼリー | 1個 | ¥183 |
| ・ | 写真（手帳用、プログラム参加 等） | 1枚 | ¥55 |
| ・ | 私物廃棄料 | 45ℓ1枚 | ¥1,000 |
| ・ | 洗濯カード【第2病棟の洗濯機・乾燥機にて使用可能】 | 1枚 | ¥1,000 |
（別途消費税がかかります）