病院案内

保険外料金一覧(令和6年6月改定)

《就労に係る文書》

ハローワーク主治医意見書1通¥3,000
受給資格の決定(雇用保険法第13条)にかかる証明書1通¥2,000
受給期間の延長・解除(雇用保険法第20条第1項)にかかる証明書1通¥2,000
受給期間延長解除の判定のための診断書1通¥3,000
復職診断書(企業指定書式)1部¥5,000〜
就労支援事業所提出用 医師意見書1通¥3,000〜

《自立支援医療に係る文書》

自立支援医療(精神通院)診断書1通¥3,000
自立支援医療(精神通院)・精神障害者保健福祉手帳 同時申請診断書1通¥5,000
精神障害者保健福祉手帳診断書1通¥3,000

《手当申請における障害認定に係る文書》

児童扶養手当認定診断書1通¥3,000
特別児童扶養手当認定診断書1通¥5,000
障害児福祉手当認定診断書1通¥5,000
特別障害者手当認定診断書1通¥5,000

《障害年金受給に係る文書》

受診状況等証明書1通¥3,000
初診日に関する第三者からの申立書(第三者証明)1通¥2,000
障害年金診断書(初回)【当院初回・等級変更】1通¥10,000
障害年金診断書(更新)【当院2回目以降】1通¥7,000

《成年後見に係る文書》

成年後見用診断書1通¥5,000

《療育手帳に係る文書》

療育手帳医学判定意見書1通¥3,000

《施設入所に係る診断書》

高齢者施設等入所用診断書【診断名のみ】1通¥3,000
高齢者施設等入所用診断書1通¥5,000〜

《労災保険に係る文書》

遺族補償年金診断書1通¥5,000

《保険金請求に係る文書》

生命保険診断書(各種様式)1部¥5,000〜
生命保険会社提出証明書1通¥2,000〜

《免許に係る文書》

自動車免許診断書(公安委員会提出用)1通¥3,000〜

《サービス利用に係る文書》

身体状況調査票(高齢者世帯等福祉除雪サービス)1通¥2,000
疾病にかかる証明書(移動支援サービス)1通¥2,000

《警察に係る文書》

捜査関係事項証明書に関する回答1部¥5,000〜

《その他文書》

個人番号カード顔写真証明書1通¥500
おむつ使用証明書1通¥1,000
入院・通院証明書【入院期間・通院日のみ】1通¥2,000
入院・通院証明書1部¥3,000〜
病院書式診断書1通¥5,000
死亡診断書1通¥7,000
健康診断書1通¥5,000〜
学校提出用診断書1通¥3,000〜
保育所等入所にかかる診断書1通¥3,000
B型肝炎給付金における医療照会書1通¥2,000
心理検査報告書【当院所定の御本人様用報告書以外に必要な場合】1部内容により価格決定

《診療情報開示》

診療情報開示請求手数料(複写)※コピー代は別途1回¥2,000
診療情報開示請求手数料(閲覧のみ:1回1時間以内)1回¥3,000
診療情報開示請求手数料(閲覧及び複写:1回1時間以内)※コピー代は別途1回¥4,000

《ワクチン》

インフルエンザワクチン(65歳以上助成金対象外医療機関)※10月末~1月頃1回入荷時価格決定
肺炎球菌ワクチン(65歳以上助成金対象外医療機関)1回入荷時価格決定

《相談・面談》

医療相談1回¥5,000
生命保険会社等面談1回¥5,000

《領収証明書》

領収証明書(入・外別/保険・保険外別)※一通で証明できる期間は1ヶ月1枚¥300
領収証明書(入・外別/保険・保険外別)※一通で証明できる期間は1年(1~12月)1枚¥1,000
領収書再発行手数料 ※原則発行不可。やむを得ない場合のみ要相談1枚¥300

《貸出》

日用品レンタルAセット1日¥100
日用品レンタルBセット1日¥200
病衣貸出1日¥70

《その他》

ジュース・おやつ提供【認知症治療病棟のみ】1日¥150
食事代(ショート・ケア利用や見学時に昼食を希望される方)1食¥350
コピー(白黒 B5・A4・B4・A3)片面1枚¥20
レジ袋 30号 幅260mm×マチ130mm×縦480mm1枚¥10
薬剤容器代(10g・20g・30g・50g)1個¥10〜¥50

※以下の料金は、入院中の『預り金』より徴収させて頂きます。

《預り金管理料》

預り金管理料1(現金)1日¥50
預り金管理料2(現金・預金通帳)1日¥100
預り金管理料3(現金・預金通帳)※入院費用以外の支払代行含む1日¥200

《私物庫管理料》

私物庫管理料(琴)※新規のお預りは致しません1面/月¥1,500
私物庫管理料(収納ケース)1ケース/月¥1,000
私物庫管理料(45ℓ) 1袋/月¥500

《代行手数料》

事務・作業代行手数料 ※預り金管理料1、2の方1回¥1,000
支払代行手数料(入院費用以外の臨時支払)※預り金管理料1、2の方1回¥1,000
支払・事務代行手数料(入院患者以外の臨時対応)1回¥1,000

《栄養補助食品》 ※軽減税率8%対象

エンジョイカップゼリー1個¥105
エンジョイ小さなコラーゲンゼリー1個¥134
アイソカルHCゼリー1個¥101
メイバランスぎゅっとミニ1個¥120
メイバランスソフトゼリー1個¥183

《その他》

写真(手帳用、プログラム参加 等)1枚¥55
私物廃棄料45ℓ1枚¥1,000
洗濯カード【第2病棟の洗濯機・乾燥機にて使用可能】1枚¥1,000

(別途消費税がかかります)